PERIPHERE GEFÄßCHIRURGIE

Periphere arterielle Verschlußkrankheit

Bei der peripheren arteriellen Verschlußkrankheit (pAVK) sind am häufigsten die Oberschenkelarterien betroffen. Bei alleinigem Verschluß einer der Oberschenkelarterien (A. femoralis superficialis) können die Patienten über viele Jahre relativ beschwerdefrei sein (Stadium I und II).

Weitere von der pAVK betroffene Arterien sind: Die Arterie im Bereich des Kniegelenkes (A. poplitea) und die Unterschenkelarterien (A. tibialis anterior, seltener die A. tibialis posterior und die A. fibularis). Verschlüsse aller drei Unterschenkelarterien, ggf. in Kombination mit Verschlüssen der Oberschenkelarterien, führen zu Stadium III und IV. Hauptursache der pAVK ist die Arteriosklerose, im Unterschenkel auch die Endangitis obliterans und der Diabetes mellitus. Männer sind 4x häufiger betroffen als Frauen.


Arterielle Gefäßsituation Oberschenkel und Knie
 
 
Ätiologie:

  • 90-95% Arteriosklerose und deren Risikofaktoren (v.a. Hypertonie, Nikotinabusus,
  • Hyperlipoproteinämie, Diabetes mellitus, Bewegungsmangel, Stress, erhöhter Homocysteinspiegel)
  • 1-3% entzündliche Veränderungen (Angiitiden, Endangitis obliterans)
  • A. poplitea: Entrapement durch den Musculus gastrocnemius, Aneurysma
  • Selten: fibromuskuläre Dysplasie, zystische Wanddegenerationen, konnatale Stenosen, Z.n.
  • Gefäßläsionen, postembolische Verschlüsse
 
Einteilung:

Prozentuale Verteilung der Verschlußlokalisation :

  • 25-30% Beckentyp (aortoiliacal, iliofemoral),
  • 50-55% Oberschenkeltyp (femoro-popliteal),
  • 15-20% Unterschenkeltyp (crural, pedal)
 
Stadieneinteilung der pAVK nach FONTAINE:

  • Stadium I: vollständige Kompensation der pAVK, keine Beschwerden
  • Stadium II: Ruhekompensation mit Belastungsinsuffizienz
  • IIa: Schmerzfreie Gehstrecke über 100m
  • IIb: Schmerzfreie Gehstrecke unter 100m
  • Stadium III: Ruhedekompensation mit Dauerinsuffizienz
  • Stadium IV: Ischämie mit trophischen Störungen wie Nekrose oder Gangrän
 
 
pAVK Stadium IV rechtes Bein
 
 
Symptome:

  • Abhängig vom Schweregrad und der Länge der Stenose (hämodynamisch wirksam erst ab einer Einengung des Gefäßdurchmessers von 50-70%)

  • Belastungsabhängige Beschwerden (Claudicatio intermittens) mit Einschränkung der Gehstrecke; Beckentyp: Beschwerden im Bereich des Oberschenkels und des Gesäßes; Oberschenkeltyp: Schmerzen, Kältegefühl und Dysästhesien im Bereich des Unterschenkels; Unterschenkeltyp: Schmerzen, Kältegefühl und Dysästhesien im Bereich der Füße, ggf. Parästhesien der Akren, Ulcerationen und Nekrosen
 
 
Verschlusslokalisationen Becken, Bein

Diagnostik:

  • Klinische Untersuchung
  • Anamnese: subjektive Gehstrecke, Claudicatio intermittens, Ruheschmerz, schlecht heilende periphere Ulcera oder Nekrosen, Risikofaktoren
  • Periphere Gefäße auf Strömungsgeräusche auskultieren
  • Beidseitige periphere Pulse tasten (AFC, AP, ATP, ADP, A.uln. und rad.)
  • Standardisierte Bestimmung der schmerzfreien und absoluten Gehstrecke mit einer Geschwindigkeit von 1 m/sec=3,6 km/h bei 120 Schritten/min auf ebener Erde oder Laufband
  • Einteilung des erhobenen Schweregrades nach Fontaine
  • Dopplerindex
  • Farbcodierte Duplexsonographie
  • Intraarterielle DSA bei gezielter Fragestellung, zur Darstellung der Unterschenkelarterien, bei geplanten interventionellen und rekonstruktiven Maßnahmen, vor und nach Lysetherapie
 
Therapie:

Da die Arteriosklerose als Grunderkrankung zur Zeit noch nicht therapiert werden kann, bewirken alle therapeutischen Maßnahmen nur ein Aufhalten bzw. eine Verlangsamung der Progredienz der Erkrankung!
 
Konservative Therapie:

  • Risikofaktoren für die Arteriosklerose reduzieren
  • Intervall-Gehtraining
  • Medikamentöse Therapie: Verbesserung der Erythrozytenverformbarkeit (z.B. Dusodril, Trental), Thrombozytenaggregationshemmer (z.B. ASS, Plavix), Gabe von Prostaglandinen (z.B. Prostavasin, Ilomedin) vor allem im Stadium III und IV bei fehlender interventioneller oder rekonstruktiver Möglichkeiten
 
Operative Therapie:

  • Stadium I: keine Indikation
  • Stadium II: in Abhängigkeit von Alter und AZ des Patienten, subjektivem Leidensdruck, beruflichen Schwierigkeiten bei verkürzter Gehstrecke (Stadium IIb), etc.
  • Stadium III und IV: immer Indikation zur interventionellen oder operativen Therapie
 
Gefäßchirurgische, operative Therapie

  • Aorto-iliacale Verschlüsse: TEA, gefäßprothetischer Ersatz, Bypassverfahren (anatomisch,
    extraanatomisch, cross-over)
  • A. femoralis: TEA, Profundaplastik, Fem-pop BP (meist auf Segment I oder III)
  • A. poplitea: TEA, Interponat mit Vene oder Gefäßprothese, Fem-pop BP
  • Unterschenkelarterien: Fem-cruraler BP, Fem-pedaler BP
 
 
Unterschenkelrekonstruktion (intraop. Situs)

Postoperative Angiographie
 
 
Interventionelle Therapie:

  • Perkutane transluminale Angioplastie (PTA) vor allem bei kurzstreckigen Stenosen und Verschlüssen, ggf. mit Stentimplantation
 
 
 
PTA einer kurzstreckigen Verschlusses der A. femoralis superficialis rechts
 
 
 
Weitere Maßnahmen:

  • Systemische Lyse oder Katheterlyse
  • VAC
  • Amputation bei Stadium IV
  • Spalthautdeckung (Meshgraft)
 
 
Meshgraft

VAC-System
 
 
Nachsorge:

  • Intra- und postoperative Angiographiekontrolle mit eventueller PTA/Stent
  • Postoperative Dopplerindexbestimmung
  • Regelmäßige Wundkontrollen
  • Grenzzonenamputationen der Füße nach der operativen Revaskularisation
  • Gerinnungshemmende Therapie mit Thrombozytenfunktionshemmern oder oralen Antikoagulantien
  • Farbcodierte duplexsonographische Kontrollen im weiteren postoperativen Verlauf, bei
  • Stenoseverdacht eventuell Reangiograpie mit PTA/Stent
  • Ggf. Bypassrevision, Neuanlage oder Gliedmaßenamputation