BYPASSCHIRURGIE
 
Koronarbypass-Operation: chirurgische Therapie der koronaren Herzerkrankung

Für die chirurgische Behandlung der koronaren Herzerkrankung ist die Bypassoperation der Herzkranzgefäße (Koronar-Arterien) ein seit mehr als 30 Jahren klinisch etabliertes Verfahren mit hervorragenden Ergebnissen. Bei der "Standard"-Bypassoperation werden Funktion von Herz und Lunge vorübergehend mit Hilfe der Herz-Lungen-Maschine ersetzt und das Herz mit speziellen kardioplegischen ("das Herz lähmende") Lösungen komplett stillgestellt, um ein ruhiges Operationsfeld zu schaffen.
Obwohl die Beschwerden und das Risiko eines Herzinfarktes auch durch medikamentöse und interventionelle Therapie (Herzkatheterintervention, Ballondilatation, Stentimplantation) deutlich gebessert werden können, ist die aortokoronare Bypassoperation, vor allem bei Patienten bei denen mehrere Herzkranzgefäße oder der Hauptstamm betroffen sind, weiterhin die Therapie der Wahl.
Aortokoronare Bypass-Operationen sind heutzutage Standardoperationen. Sie dienen dazu, bei Menschen, die unter der "koronaren Herzkrankheit” leiden Wohlbefinden wieder herzustellen, körperliche Leistungsfähigkeit zu verbessern und Leben zu verlängern.
 
BYPASS MATERIAL

Als Bypass- Material stehen nach wie vor nur patienteneigene Arterien und Venen zur Verfügung: beide Brustwandarterien ( Arteria mammaria), die oberflächlichen Beinvenen (Vena saphena magna (-parva)) sowie Armarterien (Arteria radialis) und in seltenen Fällen auch Baucharterien ( A. epiploica).
Die Entnahme der Beinvene kann in konventioneller Weise mittels Hautschnitt über der gesamten Entnahmestelle erfolgen, oder minimal invasiv, endoskopisch. Durch die endoskopische Venenentnahme kann das Risiko einer postoperativen Wundheilungsstörung deutlich reduziert werden (on ~20% auf ~5%) und bietet ein besseres kosmetisches Ergebnis
 
KORONARBYPASSOPERATION MIT HERZLUNGENMASCHINE

Die Geschichte der Aortokoronaren Bypass Operation ist eng mit der Entwicklung der Extrakorporalen Bypass Technik verbunden. Über Jahrzehnte hinweg bot die Herz-Lungen Maschine ein sicheres Ambiente für eine sich immer weiter und feiner entwickelnde Anastomosentechnik. Auch die Herz-Lungen-Maschine an sich hat in all diesen Jahren einen großen Wandel durchgemacht. Standen zu Beginn nur Bubble–Oxygenatoren zur Verfügung stellen heute Membran-Oxygenatoren den Standart dar, ebenso verhält es sich mit den modernen Techniken der Kardioplegie bzw. Protektion.
 
OFF-PUMP-CHIRURGIE, OPERATIONEN OHNE HERZLUNGENMASCHINE

Trotz all dieser Neuerungen wurde die Extrakorporale Zirkulation gerade in den letzten Jahren für verschiedene Phänomene verantwortlich gemacht, die einerseits auf den Fremdkontakt zwischen Blut und Schlauchsystem, andererseits auf die veränderten hämodynamischen Verhältnisse während der extrakorporalen Zirkulation sowie Mikroembolien zurückgeführt werden.
Zu nennen ist hier das systemische inflammatorische Syndrom (SIRS) aber auch neurologische und kognitive Dysfunktionen, welche bei einer nicht zu unterschätzenden Anzahl der Patienten postoperativ auftreten; manche Autoren nennen hier bis zu 40% „neurobehavioural dysfunktions“ nach CABG Operationen mit HLM.
In den letzten Jahren haben in vielen Bereichen der Chirurgie minimal invasive Techniken Einzug gehalten, teilweise wurden konventionelle Techniken völlig verdrängt. Während in den meisten Fällen die Verringerung des operativen Traumas über verkleinerte chirurgische Zugänge oder endoskopische Verfahren gesucht wurde, hat in der Herzchirurgie vor allem die Vermeidung der Herz-Lungen-Maschine eine wesentliche Bedeutung in der Entwicklung weniger invasiver Operationstechniken (MIDCAB, OPCAB) erlangt.
Die Entwicklung einer mehr oder minder standardisierten operativen Technik ohne HLM begann mit der Einführung kommerziell erhältlicher mechanischer Stabilisatoren. In Österreich ist ein Datum zu nennen: Innsbruck 1997: In Zusammenarbeit mit dem Anatomischen Institut Innsbruck wurde in anschaulicher Weise der Einsatz des CTS-stabilizer für MIDCABs vorgestellt.
Koronar-Operationen ohne HLM hat es bereits früher gegeben; Besonders in Süd-Amerika (Benetti) gab es bereits seit vielen Jahren Erfahrungen in der OPCAB- Chirurgie. Ursätzlich für diese Entwicklung war einerseits der finanzielle Aspekt (Einsparung des Oxygenators) aber im weiteren die Beobachtung, dass besonders ältere Patienten mit entsprechenden Komorbiditäten von einer Operation unter Vermeidung der Herzlungen Maschine profitierten. Die guten Erfolge Benettis mit dieser Technik waren allerdings nicht überall nachvollziehbar. Vor allem die Qualität der Anastomosen, welche am bewegten Herzen durchgeführt wurden, stand im Mittelpunkt der Diskussion. Erst mit der Entwicklung neuer mechanischer Stabilisatoren kam ein wesentlicher Inovationsschub, der viele vormaligen Skeptiker veranlasste diese Technik zu erlernen und anzuwenden.
 
MOBILISIERUNGSTECHNIKEN

Eine wesentliche Komponente der OPCAB-Chirurgie stellt die möglichst effiziente Mobilisierung des Herzens und Expositionierung der Koronararterien unter hämodynamisch stabilen Verhältnissen dar. In der OPCAB-Chirurgie stehen dafür zwei verschiedene Mobilisierungstechniken zur Verfügung: perikardiale Traktionsnähte, das „ retraction sling“, ein retrokardial fixiertes V-förmiges Stoffband, weches die Mobilisierung des Herzens für Anastomosen an der A. circumflexa sowie des Ramus interventrikularis posterior der rechten Koronararterie gewährleistet, sowie verschiedene apikale „Saugglocken“- oder Expositionssysteme. Wesenlicher Aspekt für eine möglichst optimale Exposition der marginalen Äste der CX unter stabilen hämodynamischen Bedingungen stellt die Lagerung des Patienten dar; dies bedeutet Trendelenburgposition sowie Rotation des Patienten auf die rechte Körperseite.
In vielen Studien konnte bewiesen werden, daß die Vermeidung der HLM hilft die perioperative Mortalität und Morbidität besonders bei älteren, multimorbiden Hochrisikopatienten zu senken. Rezente Studien zeigten jedoch auch bei Patienten mit geringer „predicted mortality“ zu mindest ebenso gute Ergebnisse bezüglich Mortalität und Morbidität in der OPCAB-Gruppe im Vergleich mit der konventionellen on-pump Chirurgie.
Der signifikant geringere Fremdblutbedarf der Off-pump-Gruppe wurde in vielen Studien demonstriert, ebenso die geringer Auslenkung der Herzentzyme .
Als weiteres Argument für die Off-pump-Chirurgie wird das geringere Auftreten von postoperativen neurologischen und kognitiven Dysfunktionen angesehen, welche bei bis zu 40% der CABG Patienten beobachtet wurden. Eine Studie zeigte das signifikant höhere Auftreten von „high intensity transient signals“ (HITS) in der Art. cerebri media bei on-pump operierten Patienten als Ausdruck gehäufter Mikroembolien, hervorgerufen durch vermehrte Manipulationen an der Aorta und die extrakorporale Zirkulation selbst.
Ebenso zeigt eine Studie eine verzögerte Reizantwort auf akustisch evozierte Potentiale (P300) als Ausdruck einer cerebralen Schädigung bei on-pump operierten Patienten.
Eine in ATS erschienene Studie dokumentierte erhöhte Serumspiegel des S-100 Proteins als Marker einer cerebralen Zellschädigung bei Patienten, welche an der HLM operiert wurden.
 
BEATING HEART – ON-PUMP

Wichtig erscheint vor allem eine differenzierte Indikationsstellung um diejenigen Patienten zu definieren, welche nach wie vor von einer Operation mit HLM profitieren. Diese sind selbstverständlich Patienten unter Reanimationsbedingungen, Patienten im kardiogenen Schock, das akute Koronarsyndrom sowie, als relative Kontraindikation, die schwierige Koronarmorphologie.